ارتودنسی فانکشنال چیست؟

بیش از 100 سال است که ابزارهای فانکشنال در ارتودنسی برای اصلاح مال اکلوژن کلاس 2 مورد استفاده قرار گرفته اند. در طول این دوره، سیستم های متعدد مختلفی گسترش یافته اند که اغلب با ادعای تغییر و بهبود رشد همراه بوده اند. شواهد بالینی اخیر این که آیا آنها واقعاً تأثیرات طولانی مدت روی رشد صورت دارند را زیر سؤال برده اند، و ظاهراً تأثیرات اسکلتی آنها کوتاه مدت هستند. با این حال، علیرغم این یافته ها، تأثیرگذاری بالینی این ابزارها بر همه آشکار است و آنها می توانند در اصلاح عدم تناسب ساجیتال (خط عمودی که از وسط  بدن را به دو نیمه مساوی تقسیم می کند) قوس های دندانی بسیار مفید باشند. در این مقاله راجع به استفاده های ابزارهای فانکشنال توضیح خواهیم داد.

ابزار ارتودنسی فانکشنال چیست؟

اصطلاح ابزار فانکشنال به یک دسته وسیع و متنوع از ابزارهای ارتودنتیک اشاره دارد که اساساً برای اصلاح مال اکلوژن کلاس 2 طراحی شده اند. آنها با رو به جلو آوردن فک پایین کار می کنند، کشش ساختار عضلانی و بافت های نرم فشاری بوجود می آورند، که به دندان ها منتقل می شود. بعلاوه، پوشش بافت نرم اطراف دندان تغییر کرده است. این منجر به جابجا شدن دندان ها، ایجاد یک رابطه اکلوزال جدید، و کاهش اورجت می شود. تأثیرگذاری این ابزارها در اصلاح عدم هماهنگی و تناسب ساجیتال در بیماران در حال رشد، سال های زیادی ارتودنتیست ها را شگفت زده می ساخت، بویژه این پرسش که آیا آنها تأثیر چشمگیری روی رشد اسکلتی دارند یا خیر. اخیراً، نتایج چندین آزمایش بالینی بزرگ بهترین شواهد را از کاری که این ابزارها می توانند انجام دهند، و نیز کارهایی که آنها نمی توانند انجام دهند، که به همان اندازه مهم هستند، ارائه داده اند.

انواع ابزارهای فانکشنال ارتودنسی

ابزارهای فانکشنال می توانند ثابت یا متحرک باشند. انواع و طراحی های مختلف و متعددی ابداع شده اند، که معمولاً نام ابداع کننده یا اجزاء تشکیل دهنده ابزار خود را گرفته اند. همه ابزارهای فانکشنال روی وضعیت مندیبل تأثیر دارند، گرچه نحوه حصول این هدف و اجزاء کمکی که آنها به خدمت می گیرند، بین سیستم های مختلف فرق دارند.

ابزارهای متحرک فانکشنال

اکتیویتور Activators

اکتیویتور اصلی از یک بلاک تنها (یا مونو بلاک) تشکیل شده بود، که بعداً قطعه آکریلیکی جایگزین آن شد. قطعه خلفی ابزار با افزایش عرض بلاک از سمت لینگوال در قوس دندانی پایین حاصل می شود. این قطعه تا جای ممکن شل ساخته شده است تا فعال سازی عضلات protractor و elevator را افزایش دهد تا آن را در جای خود نگه دارد. جدا از تأثیر روی وضعیت فک ها، این ابزار به گونه ای طراحی شده است که پسیو (غیر فعال) است، گرچه رشد هدایت شده دندان ها در قسمت باکال می تواند توسط اجزاعی که داخل بلاک بریده شده اند حاصل شود. انواع مختلفی از اکتیویتورها ابداع شده اند. افزایش ورودی عمودی ورای فضای آزاد، موجب فعال سازی خاصیت کشش ویسکوالاستیک بافت ها، مانند واکنش کششی می شود، بر عکس صرفاً متکی بوده به فعال سازی ماهیچه ها. اکتیویتورهای دیگر برای استفاده با هدگیر طراحی شده اند تا رشد ماگزیلا محدودتر شود، مانند ابزار Teuscher  .

ارتودنسی فانکشنال

این ابزار دو قطعه دارد که روی دندان های پیشین فک بالا قرار می گیرد تا از منحرف شدن نوک دندان ها رو به سمت لینگوال، هنگامی که هدگیر های پول استفاده می شود، جلوگیری شود.

ارتودنسی فانکشنال

نوع دیگر اکتیویتورها بایونیتور است، که در آن از برجستگی ابزار کاسته شده است و استفاده از آن راحت تر شده است.

ارتودنسی فانکشنال

در ابزارهای دیگر مانند Bass یا Dynamax، تماس مستقیم با دندان های پیشین فک پایین حذف شده است تا از پراکندگی آنها پیشگیری شود. قرار گیری رو به جلوی مندیبل با قطعات یا فنرهای لینگوالی حاصل می شود که درون شیارهای لینگوال دندان های مندیبل قرار می گیرند.

ارتودنسی فانکشنال

قابل توجه ترین تغییرات ابزار اکتیویتور رگولاتورهای فانکشنال هستند. این ابزارها به گونه ای طراحی شده اند که کمترین تماس را با دندان ها داشته باشند و شامل دو چارچوب فلزی با محافظ های باکال و پدهای قدامی برای لب ها است که به منظور کاهش فشار گونه ها و لب ها و از بین بردن هر گونه فعالیت غیر عادی عضلات اطراف دهان طراحی شده اند.

ارتودنسی فانکشنال

 فرانکل متخصصی بود که این ابزارها را ابداع کرد تا به صورت تمام وقت همراه با حرکات ورزشی دهانی استفاده شوند، و از بین همه ابزارهای فانکشنال، احتمالاً رگولاتور بیشتر از همه فانکشنال بودن را به تصویر می کشد.

ارتودنسی فانکشنال

تویین بلاک

همه انواع اکتیویتورهایی که در بالا توصیف شدند، اساساً ابزارهای یک قطعه ای هستند. به این معنا که نمی تواند هنگام غذا خوردن استفاده شوند . برای فائق آمدن بر این کاستی، ابزار تویین بلاک ابداع شد، که از دو ابزار متحرک بالایی و پایینی تشکیل شده است با بایت بلاک ها که از محفظه های بایت در زاویه های حدوداً 70 درجه تشکیل شده اند. هنگام بستن دهان، بلاک پایین جلوی دندان های بالا قرار می گیرد تا مندیبل را رو به جلو بیاورد. به طور کلی، ابزار تویین بلاک محکم است و به خوبی دوام می آورد.

ارتودنسی فانکشنال

ابزارهای فانکشنال ثابت

یکی از اصلی ترین مشکلات ابزارهای متحرک فانکشنال تعهد بیمار در استفاده از آنها است، زیرا آنها کار نمی کنند مگر آنکه هر روز برای مدت زمان لازم استفاده شوند. با استفاده از ابزارهای ثابت فانکشنال می توان بر این مشکل فائق آمد. شناخته شدن ترین ابزار ثابت فانکشنال ابزار هربست است. این ابزار به شهرت زیادی رسیده است و در حال حاضر یکی از پر استفاده ترین و تحقیق شده ترین ابزارهای فانکشنال ارتودنسی در سراسر دنیا است. این ابزار از دو ساختار مجزا تشکیل شده است که به دندان های بالا یا پایین چسبانده می شود، و یا از بندهای ارتودنتیک ساخته شده اند یا اسپلینت های کلاهی کبالت کرومونیوم که توسط پیستون های تلسکوپی به یکدیگر متصل شده اند که نیروی جلو آورنده به مندیبل وارد می کنند.

شیوع مال اکلوژن کلاس 2 در کشورهای توسعه یافته و تمایل به یک روش اصلاح کاملاً قابل پیش بینی و بدون نیاز به تعهد در استفاده، زیاد است، به گونه ای که انواع مختلفی از ابزارهای ثابت اصلاح کننده مال اکلوژن کلاس 2 بر اساس ابزار هربست ابداع شده اند. آنها معمولاً نام های هیجان انگیز و امیدوار کننده دارند، اما اکثر آنها بدون آنکه به درستی از نظر بالینی تست شوند معرفی می شوند. معمولاً ثابت می شود تعدادی از آنها از نظر بالینی مفید هستند. یک نمونه از آنها فنرهای فورسز است. طراحی آنها شبیه هربست است، اما مستقیماً به بندهای دندان های مولر و قوس دندانی پایین در ابزار ثابت متصل می شوند. این ابزار از یک پیستون و فنر نیکل تیتانیومی تشکیل شده است که یک فشار جلو آورنده روی دندان های قوس دندانی پایین بوجود می آورد.

ارتودنسی فانکشنال

ابزارهای فانکشنال چگونه عمل می کنند؟

هیچ شکی وجود ندارد که ابزارهای فانکشنال در بیمارانی که در حال رشد هستند می توانند در کاهش حتی اورجت های خیلی بزرگ بسیار مؤثر باشند. با این حال، هنوز مباحثات وجود دارند در این مورد که آنها در حقیقت چگونه به این هدف می رسند. حامیان استفاده از آنها بر این باورند که آنها تأثیر مستقیم و ماندگار روی رشد صورت، مخصوصاً مندیبل، دارند. شواهد برای این امر گیج کننده از آب در آمده اند و به نظر می رسد آنها با ترکیبی از تغییر پوشش بافت نرم عمل می کنند که دندان ها را در بر گرفته اند، تحریف اکلوژن، و با خلق یک نیروی بین فکی.

تغییر محیط بافت نرم

دندان ها در منطقه متعادلی ای از بافت نرم بین لب ها و گونه ها از یک سمت، و زبان از سمت دیگر، واقع شده اند. برخی ابزارهای فانکشنال خاص مانند رگولاتور، از دو پوشش یا پد باکال (لپی) و لیبیال (لبی) تشکیل شده اند که لب ها و گونه ها را از دندان ها دور نگه می دارند. این اجازه می دهد قوس های دندانی، مخصوصاً قوس دندانی بالا، با برداشته شدن فشار بافت های نرم، گسترده تر شوند. با این حال، هیچ شواهدی وجود ندارد مبنی بر اینکه این شکل وسیع کردن فک با ثبات تر از دیگر اشکال فعال وسیع کردن باشد، مخصوصاً عرض بین دندان های نیش فک پایین؛ که بویژه مستعد ریلپس یا بازگشت به قبل است.

قرار گیری فک پایین در جلو، وضعیت لب پایین را نیز تغییر خواهد داد. در اورجت شدید، اغلب لب پایین پشت دندان های پیشین فک بالا قرار می گیرد، و باعث انحنای آنها رو به جلو و انحنای دندان های فک پایین رو به عقب می شود. این اغلب تحت عنوان دام لب  lip trap نامیده می شود. با انحراف رو به جلوی فک پایین، لب پایین، لب پایین جلوی دندان های پیشین فک بالا حرکت می کند، و دندان های پیشین فک پایین را آزاد می کند تا رو به جلو بروند و به دندان های پیشین فک بالا فشار وارد می کنند که باعث رو به عقب رفتن آنها می شود. پس از درمان، مهم است که این ارتباط حفظ شود، در حالی که لب پایین در جلوی دندان های پیشین فک بالا قرار می گیرد و یک مانع دهانی قدامی بوجود می آورد، زیرا اگر لب بالا پشت آنها قرار بگیرد، اورجت افزایش پیدا خواهد کرد.

تأثیر کلاس 2

ارتودنتیست ها وقتی برای کمک به اصلاح مشکلات قدامی- خلفی از الاستیک های بین فکی استفاده می کنند و حمایت تکیه گاهی بوجود می آورند، به طور منظم یک فک را در جلوی فک دیگر قرار می دهند. ابزارهای فانکشنال، از طریق بافت های نرم پیرامون دندان ها، تأثیر کاملاً مشابهی بوجود می آورند. بسیاری از ابزارهای مانند اکتیویتور به صورت ویژه به گونه ای طراحی شده اند که داخل دهان شل باشند و ماهیچه های بالا برنده و جلو آورنده فک ها را فعال می کنند تا ابزار را در جای خود نگه دارند. فشارهای ایجاد شده به فک ها و دندان ها منتقل می شوند. از آنجا که نیروها به صورت متناوب وارد می شوند، این فشار شب ها کاهش پیدا می کند و بنابراین برخی از ابزارها به گونه ای طراحی شدند تا نسبت به اکتیویتور اصلی، بایت را به مقدار بیشتری، به صورت عمودی باز کنند. نظریه پشت استفاده از این ابزار این بود که از ویژگی های کشسانی ماهیچه ها و بافت های همبند یا “نیروهای ویسکوالاستیک” بهره می برد، که حتی اگر ماهیچه ها هیچ فعالیتی نداشتند هم باقی می ماند.

به همین دلیل، ابزارهایی مانند اکتیویتورهای Harvold یا Woodside بایت را خیلی بیشتر از فضای آزاد باز می کنند و از ابزار تویین بلاک نیز انتظارات مشابهی می رود.

تمرکز تحقیقات اولیه روی چگونگی تأثیر نحوه قرار گیری ابزار روی فعالیت عضلاتی است که برا جویدن استفاده می شوند، مخصوصاً استخوان بال مانند جانبی، که فیبرهای آن مستقیماً به داخل غضروف های کندیلی می روند. استفاده از الکترومیوگرافی (EMG) فعالیت بیش از حد این عضلات را در جلو آوردن مندیبل نشان می داد و نتیجه این بود که این منجر به تغییر الگوی استخوانی و رشد در کندیل و حفره استخوانی می شود. با این حال، در حالی که مطالعات EMG نتایجی مشابه یا حتی متضاد ارائه داده اند، هیچ شکی وجود ندارد که نحوه قرار گیری ابزار فشار قابل توجهی بین دندان های فک بالا و پایین بوجود می آرود. این منجر به انحراف نوک دندان های فک بالا رو به سمت دیستال و انحراف نوک دندان های فک پایین رو به سمت مزیال است، که به اصلاح مال اکلوژن کلاس 2 کمک می کند. این می تواند با تعبیه کردن یک برآمدگی کوچک درون آکریلیک ابزار تسهیل شود که به هدایت رشد دندان های باکال کمک می کند. از نظر بالینی، تأثیرات دنتوآلوئولار در جلو آوردن مندیبل و عقب بردن دندان های پیشین فک بالا مشهودتر هستند. این تغییرات دندانی با ابزارهای فانکشنال ثابت مشهودتر هستند، جایی که تغییر سریع زاویه نوک دندان ها و تغییرات در پلان اکلوزال پیوسته به دلیل نیروهای جهت دار تمام وقت مشاهده می شوند.

ارتودنسی فانکشنال

آیا ابزارهای فانکشنال موجب رشد فک ها می شوند؟

از قرن نوزدهم مشخص شده است که استخوان می تواند تغییر الگو پیدا کند و بر اساس بارگذاری های مکانیکی تطبیق پیدا کند. این بیشتر با اعمال فرهنگی حمایت می شوند، مانند بستن انگشتان پا (فرهنگی که بیشتر در چین رواج دارد) و استفاده از حلقه های گردن که نشان داده اند که عوامل محیطی هستند که می توانند اسکلت را تغییر دهند. با این حال، این نوع نیروها از بدو تولد اعمال می شوند، زمانی که بیشترین مقدار رشد اتفاق می افتد. بنابراین، در حالی که انتظار می رود ابزارهای فانکشنال روی رشد اسکلت صورت مقداری تأثیر داشته باشند، اما این احتمال وجود دارد که در طول دوره ای که ابزار استفاده می شود تأثیری نسبتاً کوتاه مدت تر داشته باشد. با این حال، ثابت شده است که این هم برای متخصص و هم برای بیمار یک گزینه فریبنده جذاب است، گرچه شواهدی که ابزارهای فانکشنال می توانند تأثیر چشمگیری روی رشد فک داشته باشند، محدود هستند.

در مطالعات بالینی که روی تأثیرات ابزارهای فانکشنال روی رشد انجام شده اند، اساساً از رادیوگرافی سفالومتریک استفاده شده است. مطالعات حاکی از تأثیرات این ابزارها هستند. با این حال، این احتمال وجود دارد که در این مطالعات روی تأثیرات درمان در این مطالعات تأکید زیادی شده باشد. بعلاوه، آنها معمولاً هیچ گزارشی روی نرخ موفقیت ها نداشتند و اغلب بیماران درمان شده با ابزارهای فانکشنال را با بیماران درمان نشده مقایسه کرده بودند. بررسی هایی که انجام شده بود بر اساس سفالوگرام های جانبی بود که بلافاصله پس از درمان با ابزارهای فانکشنال گرفته شده بودند، با استفاده از نقاط سفالومتری غیر قابل اطمینان و راحت برای بررسی تغییرات اسکلتی، بدون در نظر گرفتن رشد طبیعی مورد انتظار. بنابراین، اصلاً جای تعجبی ندارد که بسیاری از این بررسی ها گزارش داده بودند که ابزارهای فانکشنال می توانند به میزان چشمگیری طول مندیبل را تغییر دهند.

طی دهه اخیر، مطالعات گسترده ای در این زمینه انجام شده اند و مشخص شده است که ابزارهای فانکشنال جلو آمدگی مندیبل را به مقدار زیادی افزایش نمی دهند، اما آنها چطور اصلاح مال اکلوژن کلاس 2 را به صورت خارق العاده انجام می دهند؟ بخش زیادی از تأثیر دنتوآلوئولار، انحراف دیستال نوک دندان های ماگزیلا، و انحراف مزیال  نوک دندان های مندیبل است. علاوه بر این، آنها با بالا بردن بایت، مندیبل را از ماگزیلا جدا می کنند. این یک رابطه اکلوزال جدی بوجود می آورد در حالی که بیمار به صورت فعال در حال رشد است. در طول رشد طبیعی، همیشه مندیبل بیشتر از ماگزیلا رشد خواهد کرد، اما در مال اکلوژن کلاس 2 درمان نشده این رشد اضافی معمولاً خود را به شکل اصلاح کلاس 2 نشان نمی دهد، زیرا ارتباط کاسپی اکلوژن کلاس 2 باقی می ماند و فک ها باید یکدیگر رو به جلو رشد کنند.

با این حال، اگر یک ارتباط اکلوزال کلاس 1 جدید بوجود بیاید و حفظ شود، در حالی که بیمار در حال رشد است، رشد طبیعی بیشتر مندیبل در مقایسه با نیمه صورت، اجازه می دهد کندیل رو به عقب و به سمت glenoid fossae رشد کند، در حالی که حرکت رو به جلوی ماگزیلا را محدود کند. به همین دلیل است که تأثیر مشابه می تواند با استفاده از هدگیر یا الاستیک های کلاس 2 حاصل شود.

محدودیت های ابزارهای فانکشنال

هیچ شکی وجود ندارد که ابزارهای فانکشنال می توانند در مدت زمان نسبتاً کوتاهی، نتایج خارق العاده ای در پی داشته باشند؛ با این حال، این همیشه صدق نمی کند. بسیاری از تحقیقات اولیه ای که در رابطه با این ابزارها انجام شده اند به گذشته نگاه داشته اند، بنابراین ممکن است بین آنها تبعیض قائل شده باشند، اغلب در نمایش نتایج موفقیت آمیز بزرگنمایی شده است. از مطالعات بعدی می توان تصویری واقعی تر از آنچه در حال رخ دادن است دریافت کرد.

اصلی ترین مشکلی که ابزارهای فانکشنال متحرک دارند این است که باید بیمار همکاری داشته باشد. اغلب ابزارهایی هستند که استفاده از آنها دشوار است زیرا می توانند گفتار و عملکردهای دهانی را تحت تأثیر قرار دهند، و بنابراین همه بیماران نمی توانند آنها را تحمل کنند. 34% نرخ شکست تویین بلاک ها که گزارش شده است، اساساً در نتیجه عدم همکاری بیمار بوده است. ابزارهای فانکشنال ثابت به صورت نظری مشکل همکاری را برطرف می کنند اما بیشتر مستعد شکسته شدن هستند، و گران قیمت تر هستند. مقدار جابجایی های دندان ها با انحراف نوک دندان ها نیز برجسته تر است و دوره کوتاه تر درمان بیشتر مستعد ریلپس (بازگشت) است، زیرا هر گونه افزایش رشد استخوان نیاز به گذشت زمان دارد.

اگر به دنبال یک متخصص ارتودنسی خوب در تهران و اراک هستید با ما در تماس باشید