داروهای ضد انعقاد و ضد پلاکت خوراکی و فرایندهای دندانپزشکی

نکات کلیدی

تعداد افرادی که تحت درمان های ضد انعقاد یا ضد پلاکتی قرار می گیرند و همچنین داروهایی که برای این منظور وجود دارند رو به افزایش است. شواهد قوی برای داروهای قدیمی (مانند وارفارین، عوامل ضد پلاکت) و همچنین شواهد محدودی برای داروهای ضد انعقاد خوراکی مستقیم اثر جدیدتر وجود دارد که برای اکثر بیماران، لازم نیست قبل از مداخله دندانپزشکی، ضد انعقاد یا درمان ضد پلاکتی تغییر داده شود.

شواهد قوی*                      شواهد محدود**

• بیمار معمولی: عدم نیاز به قطع دارو؛ از اقدامات موضعی برای کنترل خونریزی استفاده می شود.
• بیمارانی که خطر خونریزی بیشتری دارند: هر گونه تغییر پیشنهادی در رژیم دارویی قبل از جراحی دندان باید با مشورت و توصیه پزشک بیمار انجام شود.

داروهای ضد انعقاد و ضد پلاکت خوراکی

داروهای ضد انعقاد خوراکی و داروهای ضد پلاکت برای افرادی که در معرض خطر بالای حوادث ترومبوآمبولیک (مانند لخته شدن خون) هستند، تجویز می شوند. این بیماران شامل بیمارانی هستند که ترومبوز ورید عمقی (DVT) یا آمبولی ریوی (PE) را تجربه کرده اند یا فیبریلاسیون دهلیزی غیر دریچه ای (NVAF) دارند، یک آریتمی قلبی که بیماران را مستعد تشکیل لخته می کند. داروهای ضد انعقاد خوراکی شامل وارفارین آنتاگونیست ویتامین K (Coumadin) و عوامل جدیدتر با اثر مستقیم، از جمله مهار کننده مستقیم ترومبین دابیگاتران (Pradaxa) و مهارکننده فاکتور Xa آپیکسابان (Eliquis)، ریواروکسابان (Xarelto)، و ادوکسابان (Savaysa) و ادوکسابان، لیکزانا در اتحادیه اروپا، ژاپن، و سایر کشورها). عوامل ضد پلاکت خوراکی شامل کلوپیدوگرل (Plavix)، تیکلوپیدین (Ticlid)، پراسوگرل (Effient)، تیکاگرلور (Brilinta) و یا آسپرین هستند. عوارض جانبی مرتبط با این داروها می توانند شامل خونریزی طولانی مدت یا کبودی باشند.

بدون داروهای ضد انعقاد یا ضد پلاکت، این بیماران در معرض خطر بیشتری برای ایجاد لخته خون هستند که می تواند منجر به ترومبوآمبولی، سکته مغزی یا انفارکتوس میوکارد (MI) شود. خطرات جدی توقف یا کاهش این رژیم های دارویی باید با عواقب بالقوه خونریزی طولانی مدت متعادل شود، که می توان آن را با اقدامات موضعی مانند فشار مکانیکی، عوامل هموستاتیک (مانند Gelfoam یا Surgicel)، بخیه زدن و یا آنتی فیبرینولیتیک ها مانند ترانکسامیک اسید کنترل کرد. در بخش های بعد به مرور شواهدی در خصوص مدیریت بیمارانی می پردازیم که این داروها را دریافت می کنند و تحت اقدامات دندانپزشکی قرار می گیرند.

داروهای ضد انعقاد و ضد پلاکت خوراکی

شواهد: ضد انعقادهای خوراکی با اثر مستقیم

چهار ضد انعقاد خوراکی با اثر مستقیم برای بازاریابی در ایالات متحده برای استفاده در بیماران برای پیشگیری یا درمان DVT و PE یا کاهش خطر سکته مغزی و آمبولی سیستمیک در بیماران مبتلا به NVAF تأیید شده اند. اینها دابیگاتران (Pradaxa)، آپیکسابان (Eliquis)، ریواروکسابان (Xarelto) و ادوکسابان (Savaysa) (Lixiana در اتحادیه اروپا، ژاپن و سایر کشورها هستند). این عوامل با درمان سنتی ضد انعقاد خوراکی (یعنی وارفارین) در عمل متفاوت هستند؛ به صورت دوز ثابت داده می شوند؛ فارماکوکینتیک قابل پیش بینی تر و نیمه عمر کوتاه تری دارند؛ به نظارت کمی نیاز دارند یا به نظارت معمول نیاز ندارند؛ و تداخل دارویی یا غذایی کمتری دارند.

هیچ شواهد مستقیمی از کارآزمایی های آینده نگر وجود ندارد که استراتژی های مختلف مدیریت قبل از فرایند درمان را برای بیماران دندانپزشکی که داروهای ضد انعقاد خوراکی خاص دریافت می کنند مقایسه کرده باشد و اثرات آن را بر نتایج بیمار ارزیابی کرده باشد. با این حال، بر اساس شواهد محدودی که در بخش های بعدی بررسی شده اند، در بیشتر موارد، قبل از اکثر مداخلات دندانپزشکی به تغییر رژیم ضد انعقاد نیاز نیست.

یک دستورالعمل اجماعی سال 2015 از انجمن ریتم قلب اروپا (به روزرسانی دستورالعمل سال 2013) نشان می دهد که مداخلاتی که لزوماً به قطع مصرف داروهای ضد انعقاد جدیدتر نیاز ندارند، شامل کشیدن 1 تا 3 دندان؛ جراحی پریودنتال؛ برش آبسه؛ یا قرار دادن ایمپلنت هستند.

شش مطالعه که در متا آنالیز گنجانده شدند، مقایسه های مستقیمی از ادامه درمان مستقیم ضد انعقاد خوراکی قبل از اقدامات دندانپزشکی را در مقابل قطع آن گزارش کردند. نویسندگان هیچ تفاوت مهم قابل تشخیصی در میزان خونریزی پس از فرایند، بین افرادی که درمان ضد انعقاد خوراکی مستقیم را ادامه دادند در مقابل افرادی که درمان را قطع کردند، گزارش نکردند. با این حال، آنها هشدار دادند که به دلیل کیفیت پایین شواهد و تعداد کم شرکت کنندگان در مطالعات، نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند.

یک بررسی سیستماتیک در سال ۲۰۱۸، به این سؤال پرداخت که چگونه می توان با خیال راحت داروهای ضد انعقاد خوراکی مستقیم را در بیمارانی مدیریت کرد که به اقدامات دندانپزشکی با خطر خونریزی کم تا متوسط ​​ نیاز دارند. اقداماتی که به عنوان کم خطر تعریف شدند، شامل تجویز بی حسی موضعی، ترمیم های ساده، جرم گیری بالای لثه و کشیدن یک دندان بودند. فرایندهایی که به عنوان کم خطر در نظر گرفته شدند، کشیدن ۲ تا ۴ دندان و جراحی موضعی لثه ۵ دندان یا کمتر بودند. پنج مقاله در بررسی شواهد گنجانده شدند. در میان بیمارانی که داروهای ضد انعقاد مستقیم دریافت می کردند و تحت اقدامات دندانپزشکی مرتبط با خطر خونریزی کم تا متوسط ​​قرار می گرفتند، میزان خونریزی چه در صورت ادامه مصرف داروی ضد انعقاد و چه در حین عمل، کم بود. خونریزی ثبت شده عموماً خفیف بود و با اقدامات هموستاتیک موضعی کنترل می شد.

دو بررسی روایی که در سال ۲۰۱۵ منتشر شدند، ۳۲ مورد شامل پیشنهادهایی در مورد رویکردهای محافظه کارانه تری بودند که ممکن است در نظر گرفته شوند، مانند به حداکثر رساندن زمان بین آخرین دوز داروی ضد انعقاد و مداخله دندانپزشکی، بویژه در بیمارانی که ممکن است خطر خونریزی بیشتری داشته باشند یا زمانی که خطر خونریزی بعد از عمل افزایش می یابد.

شواهد: وارفارین و داروهای ضد پلاکت

وارفارین یا داروهای ضد پلاکت مانند کلوپیدوگرل (Plavix)، تیکلوپیدین (Ticlid)، پراسوگرل (Effient)، تیکاگرلور (Brilinta)، و یا آسپرین معمولاً در بیمارانی که DVT یا PE را تجربه کرده اند، بیمارانی که MI داشته اند و یا تحت عمل جراحی استنت قلبی قرار گرفته اند، یا در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی غیر ارادی استفاده می شوند. همانطور که در بخش های بعدی بررسی شده است، بر اساس شواهد قوی، توافق کلی وجود دارد که رژیم های درمانی با این داروهای ضد انعقاد یا ضد پلاکت قدیمی تر نباید قبل از اقدامات دندانپزشکی تغییر داده شوند.

وارفارین

یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز در سال 2009 هیچ افزایش خطر خونریزی مرتبط با ادامه دوزهای منظم وارفارین در مقایسه با قطع یا تغییر دوز برای بیمارانی که تحت کشیدن یک یا چند دندان قرار می گیرند، نشان نداد. آکادمی مغز و اعصاب آمریکا در جدیدترین بیانیه خود توصیه کرد بیمارانی که برای پیشگیری از سکته مغزی آسپرین یا وارفارین مصرف می کنند و تحت درمان های دندانپزشکی قرار می گیرند، مصرف داروهای خود را ادامه دهند.

یک بررسی سیستماتیک در سال 2015 از مدیریت کشیدن دندان در بیمارانی که وارفارین دریافت می کردند، مشخص کرد که بیمارانی که نسبت نرمال شده بین المللی آنها (INR؛ معیاری از شاخص درمانی وارفارین) در محدوده درمانی (یعنی 0/3 یا کمتر) قرار دارد، می توانند رژیم وارفارین منظم خود را قبل از این فرایند ادامه دهند. یک بیانیه حرفه ای کلینیکی از آکادمی آمریکایی داروهای خوراکی در 2016، بر اساس تحقیقات مرور شده در گذشته تشخیص داد که جراحی دهان با میزان تهاجم متوسط ​​(که به عنوان “کشیدن دندان بدون عارضه” تعریف می شود) با INR 5/3 ایمن است، در حالی که برخی از کارشناسان بیان کردند که تا 0/4 ایمن است. یک بررسی سیستماتیک و متا آنالیز در سال 2008 نشان داد که اگرچه در INR در محدوده 2 تا 3 خطر ابتلا به هموربولیسم کاهش می یابد، نسبت های نسبتاً بالاتر از این محدوده ایمن و مؤثرتر از نسبت های فرعی درمانی به نظر می رسند.

درمان ضد پلاکتی تکی یا دوگانه

انجمن قلب آمریکا، کالج آمریکایی قلب و عروق، انجمن آنژیوگرافی و مداخلات قلب و عروق، کالج جراحان آمریکا، و انجمن دندانپزشکی آمریکا یک نظر اجماع در مورد استنت های شستشو دهنده دارو و درمان ضد پلاکتی (مانند آسپرین، کلوپیدوگرل، تیکلوپیدین) منتشر کردند. اقدامات جراحی (به عنوان مثال، دندانپزشکان) و نگرانی در مورد خونریزی حین فرایند و بعد از فرایند باید با متخصص قلب بیمار در مورد رژیم ضد پلاکتی بیمار تماس گرفته و در مورد مدیریت بهینه بیمار، قبل از قطع داروهای ضد پلاکت صحبت کنند. با توجه به اهمیت داروهای ضد پلاکتی پس از کاشت استنت در به حداقل رساندن خطر ترومبوز استنت، داروها نباید زودتر از موعد قطع شوند.

یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز در سال 2020، بروز خونریزی پس از جراحی جزئی دهان را در بیماران تحت درمان ضد پلاکتی دوگانه (آسپرین به همراه یک داروی ضد پلاکتی دیگر) در مقایسه با درمان با یک عامل یا بدون درمان ضد پلاکتی ارزیابی کرد و میزان خونریزی از نظر بالینی مشابهی را در سه گروه مشاهده کرد. زمانی که خونریزی اتفاق افتاد، با اقدامات موضعی کنترل شد و هیچ رویداد کشنده ای رخ نداد. نویسندگان به این نتیجه رسیدند که قطع درمان ضد پلاکتی دوگانه قبل از جراحی جزئی دهان توصیه نمی شود.

یک بررسی سیستماتیک در سال 2013 هیچ افزایش بالینی قابل توجهی در خطر عوارض خونریزی پس از عمل جراحی دندانپزشکی تهاجمی در بیماران تحت درمان ضد پلاکتی تکی یا دوگانه نشان نداد.

درمان ضد پلاکتی تکی یا دوگانه

سایر ملاحظات بیمار

برخی از بیمارانی که داروهای ضد انعقاد یک یا چند گانه مصرف می کنند، ممکن است بیماری های زمینه ای دیگری نیز داشته باشند یا ممکن است درمان ها یا داروهای دیگری دریافت کنند که می تواند خطر خونریزی طولانی مدت پس از درمان دندانپزشکی را افزایش دهد، از جمله اختلال کبد یا اعتیاد به الکل؛ نارسایی کلیه؛ ترومبوسیتوپنی، هموفیلی یا سایر اختلالات خونی؛ یا ممکن است در حال حاضر یک دوره داروی سیتوتوکسیک (مثلاً شیمی درمانی سرطان) دریافت کنند. در این شرایط، دندانپزشکان ممکن است بخواهند با پزشک بیمار مشورت کنند تا مشخص شود که آیا می توان مراقبت را با خیال راحت در مطب مراقبت های اولیه انجام داد یا خیر. هرگونه تغییر پیشنهادی در رژیم دارویی قبل از جراحی دندان باید با مشورت و توصیه پزشک بیمار انجام شود.

خلاصه

توافق کلی وجود دارد که در بیشتر موارد، رژیم های درمانی با داروهای ضد انعقاد قدیمی تر (مثلاً وارفارین) و داروهای ضد پلاکت (مثلاً کلوپیدوگرل، تیکلوپیدین، پراسوگرل، تیکاگرلور و یا آسپرین) نباید قبل از اقدامات دندانپزشکی تغییر داده شوند. خطرات قطع یا کاهش این رژیم های دارویی (مانند ترومبوآمبولی، سکته مغزی، سکته قلبی) بسیار بیشتر از عواقب خونریزی طولانی مدت است که می توان آن را با اقدامات موضعی کنترل کرد. در بیمارانی که بیماری های همراه دارند که می توانند خطر خونریزی طولانی مدت را پس از درمان دندانپزشکی افزایش دهند یا در حال دریافت درمان دیگری هستند که می تواند خطر خونریزی را افزایش دهد، دندانپزشکان ممکن است بخواهند با پزشک بیمار مشورت کنند تا مشخص شود که آیا می توان مراقبت را به طور ایمن در مطب مراقبت های اولیه انجام داد یا خیر. هرگونه تغییر پیشنهادی در رژیم دارویی قبل از جراحی دندان باید با مشورت و توصیه پزشک بیمار انجام شود.

بر اساس شواهد محدود، به نظر می رسد اجماع عمومی این است که در اکثر بیمارانی که داروهای ضد انعقاد خوراکی با اثر مستقیم جدیدتر (مانند دابیگاتران، ریواروکسابان، آپیکسابان یا ادوکسابان) دریافت می کنند و تحت مداخلات دندانپزشکی (همراه با اقدامات موضعی معمول برای کنترل خونریزی) قرار می گیرند، به تغییر در رژیم ضد انعقاد نیاز نیست. در بیمارانی که در معرض خطر خونریزی بیشتری قرار دارند (مثلاً بیمارانی که بیماری های همراه دارند یا تحت عمل های گسترده تری با خطر خونریزی بالاتر قرار می گیرند)، می توان با مشورت و توصیه پزشک بیمار، زمان مصرف دوز روزانه داروی ضد انعقاد را تا بعد از عمل به تعویق انداخت؛ مداخله دندانپزشکی را تا حد امکان دیرتر از آخرین دوز داروی ضد انعقاد انجام داد؛ یا درمان دارویی را به طور موقت به مدت 24 تا 48 ساعت قطع کرد. برای تعیین قطعی استراتژی های مدیریت قبل از فرایند درمان دندانپزشکی برای این بیماران، بویژه بیمارانی که در معرض خطر خونریزی بیشتری قرار دارند، تحقیقات بیشتری لازم است.